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一、服务对象

辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容

(一)筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊的居民或患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周,咯血、血痰,或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者,在鉴别诊断的基础上填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访,看是否前去就诊,督促其及时就医。

(二)第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后,要在72小时内访视患者,具体内容如下:

(1)确定督导人员,督导人员优先为医务人员,也可为患者家属。若选择家属,则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案,告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点,提醒患者按时取药和复诊。

(2)对患者的居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作,防止传染。

(3)对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

(4)告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时,要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者,则将访视结果向上级专业机构报告。

(三)督导服药和随访管理

1. 督导服药

(1)医务人员督导:患者服药日,医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

(2)家庭成员督导:患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估

对于由医务人员督导的患者,医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果;对于由家庭成员督导的患者,基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次,继续期或非注射期内每1个月随访1次。

(1)评估是否存在危急情况,如有则紧急转诊,2周内主动随访转诊情况。

(2)对无需紧急转诊的,了解患者服药情况(包括服药是否规律,是否有不良反应),询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预

(1)对于能够按时服药,无不良反应的患者,则继续督导服药,并预约下一次随访时间。

(2)患者未按定点医疗机构的医嘱服药,要查明原因。若是不良反应引起的,则转诊;若其他原因,则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上,要及时向上级专业机构进行报告。

(3)对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者,要立即转诊,2周内随访。

(4)提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。